Заполните анкету и нажмите кнопку "Отправить"

Имя:
Фамилия (необязательно):
Контактный телефон:
Ваш возраст:
Время удобное для звонка (по московскому времени)
Ваш социальный статус
Город:
Страна:
e-mail:
Skype (если есть):
ICQ (если есть):
Напишите, какой у Вас страх/фобия:
Как давно Вы испытываете свой страх(фобию)?
Какие симптомы сопровождают приступ страха (фобии)?: обильный холодный пот
ощущение сильного страха, ужаса
дрожь во всем теле
рвота или расстройство желудка
тело кажется “не своим”, перестает слушаться
ощущение того, что сходишь с ума
ощущение, что вот-вот наступит обморок
чувство слабости, оцепенение тела
учащенное сердцебиение (сердце выскакивает из груди”)
чувство удушья, спазмы в горле
Ничего из перечисленного

Опишите кратко: когда Вы первый раз испытали этот страх/фобию? Когда это было в последний раз? Как часто повторяется?




Пробовали ли Вы ранее избавиться от этого страха/фобии? Каким способом? Когда? Каковы результаты?



Сколько часов Вы готовы уделить для избавления от фобии?

Если это необходимо, более подробно опишите все, что может помочь в дальнейшей работе.




Хотели бы вы получать рассылку бесплатного курса «Как избавиться от страхов или фобий?»
Как вы узнали об этом сайте?